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为切实减轻贫困患者就医负担，有效破解贫困群众“因病致贫、因病返贫”问题，切实保障贫困群众生命健康，结合全县卫生计生扶贫专项方案的有关要求，特制定本方案。
一、目标任务
通过实施医疗救助，所有建档立卡贫困患者均能得到科学合理治疗，县域内就诊的建档立卡贫困患者住院治疗个人支付费用比例控制在总费用的10%以内，贫困人口医疗保障能力明显提高。
二、政策措施
（一）发挥新农合对贫困人口医疗费用支付的主体作用。
1．确保实现贫困人口参合率100%。各乡镇人民政府要加强新农合相关政策宣传，加大参合费用的收缴力度，确保建档立卡贫困人口100%参合。确因无力缴纳参合费用的特困人口，要纳入民政临时救助范畴，及时解决参合费用。
2．扩大新农合门诊补偿和报销范围。参合的建档立卡贫困人口门诊特殊病种全部纳入大额门诊补偿。进一步拓宽新农合门诊报销慢性病病种，2016年新农合门诊报销慢性病病种数在2015年的基础上增加2—3个病种，并根据实际情况逐年增加。因患恶性肿瘤放（化）疗、系统性红斑狼疮、终末期肾病透析（含腹透使用的腹膜透析液）、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的，在医疗机构产生的门诊医疗费用视同住院费用报销。
3．提高新农合补助和报销比例。一是将建档立卡贫困人口中长期慢性病患者分病种（具体病种见当年新农合补偿方案）定额补助标准提高到2000—5000元，并建立随基金增长的动态调整机制。二是降低住院费用支出。建档立卡贫困患者在县域内住院报销不设起付线，使用自付药品费用控制在指标内的住院总费用按90%补偿；确因病情需要，经首诊医院会诊确认，报市卫计委批准并报县新农合中心同意转往县外救治的，报销比例提高10%。
（二）发挥大病保险在医疗救助中的补充作用。各相关部门要结合我县经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算、科学合理确定大病保险的筹资标准并逐年提高，逐步提高大病保险报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担，力争对享受大病医疗保险的建档立卡贫困人口实现倾斜式“二次再补偿”。各医疗机构、人社部门和保险公司要加强沟通协调，在2016年6月底前全面推行新农合和大病保险基本补偿的“一站式”即时结算服务，简化报销流程，降低报销成本，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
（三）发挥民政救助对贫困人口的医疗帮扶作用。民政部门要多渠道、多方式筹措贫困人口医疗救助资金，不断建立健全贫困人口医疗救助政策，逐步提高救助标准。建档立卡贫困人口患重特大疾病，自付费用在2万元以上的低保人群和自付费用在3万元以上的其它贫困人口按重特大疾病政策予以救助。
（四）发挥医疗爱心基金对贫困人口的医疗减负作用。省、市卫计部门牵头成立了医疗爱心基金，凡纳入医疗爱心基金补助的病种，由县卫计局按照上级卫计主管部门的相关要求，认真做好医疗爱心基金的申报审批，积极争取医疗爱心基金对我县贫困人口的就医补助。同时，县红十字会要牵头争取社会各界爱心人士和企业捐助，积极探索建立我县医疗救助基金，不断提高我县贫困人口医疗救助能力。
（五）发挥政府支付对贫困人口的医疗兜底作用。建档立卡贫困人口就医经新农合报销、大病保险报销、民政救助、爱心基金救助后，其自付费用还超过总费用10%的部分实行政府支付，所需资金由县财政统筹解决。
（六）发挥医疗减免对贫困人口就医的优惠作用。全县各医疗机构要充分发扬救死扶伤的人道主义精神，认真履行医疗救助帮扶的社会责任，严格执行“七免一减一补助”政策。
1．免一般诊疗费。建档立卡贫困人口在乡镇医疗机构（含社区卫生中心、村卫生室）门诊就诊，免收挂号费、诊查费、注射费、药事服务费。
2．免收院内会诊费。建档立卡贫困人口在县内各公立医疗机构住院免收院内会诊费。
3．免费提供妇幼健康服务。对育龄群众一年免费提供1次生殖健康检查，针对检查结果提供科学的救治方案或健康指导。对拟结婚的男女青年免费提供婚前医学检查。
4．免费提供基本公共卫生服务。全面落实13项基本公共卫生服务项目，对县内0—6岁儿童一类疫苗全部免费接种，2016年底免疫规划疫苗接种率达98%以上。县内结核病患者在定点医疗机构治疗的，抗结核病药物和痰菌检测全免费。
5．免费艾滋病抗病毒治疗。为艾滋病贫困患者免费提供抗病毒治疗药品。
6．免费巡回义诊。县直医疗卫生单位抽派覆盖临床专业的专家，组成巡回义诊团队，每年下乡镇、村组开展6次以上大型义诊活动。
7．免费白内障复明手术。积极争取白内障复明手术项目，对建卡贫困户中的白内障患者，实行免费手术。
8．大型设备检查费用减免。县内建档立卡贫困户家庭成员在县内公立医疗机构进行大型医疗设备检查（单次检查费用在300元以上），给予20%减免。
9．对贫困农村孕产妇住院分娩给予补助。对贫困农村孕产妇住院分娩按3500元/人给予补助（含项目专项补助、合作医疗和大病统筹报销、民政救助、医疗爱心基金救助）。
（七）发挥科学诊治对贫困人口就医的保障作用
1．严格执行分级诊疗制度。建卡贫困人口就医严格实行分级诊疗制度，乡镇卫生院（社区服务中心）和村卫生室负责首诊，解决常见病、多发病的诊疗。县级医疗机构负责危急重症患者抢救，对因病情危急或复杂的贫困人口患者，须及时向上级医疗机构提出会诊申请，必要时转往上级医疗机构。同时，要提升服务能力，开展对口支援，确保贫困人口县内就诊率达到90%以上。
2．严格规范医疗服务行为。各医疗机构要严格按照医保（新农合）报销目录开展诊疗活动。医疗机构要建立贫困人口非医保（新农合）报销目录药品、耗材、检验项目的使用审批机制，规范医疗服务行为。对因病情需要使用报销目录以外的药品和耗材、开展报销目录以外的诊疗项目，全部纳入处方点评范围。未经审批使用自费药品和耗材、开展自费诊疗项目比例超出县新农合管理中心下达的控制性指标的，由医疗机构承担相关经济责任，相关责任医务人员承担连带责任。各相关部门要加强对医疗机构贫困人口诊疗行为的监督检查，对违纪违规行为坚决查处。
3．严格执行“先诊疗后结算”制度。符合住院条件的贫困患者办理住院手续时，无须交纳住院押金即可入院治疗，确保患者及时诊疗。患者需与医疗机构签订费用结算等有关协议，并将其合作医疗（医保）证件、身份证、户口簿等由医疗机构代为保管，诊疗结束后，医疗机构凭协议书、患者有关证件及其他相关资料与新农合（医保）经办机构、大病保险机构、民政救助和医疗爱心基金经办机构直接结算，剩余部分由患者支付。患者结清个人应承担费用、医疗机构与相关机构结算后，医疗机构要及时归还患者提供的相关证件。对需要长期住院治疗且医疗费用较高的患者，医疗机构可根据实际情况自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，防止垫付费用积压。同时，县卫计局要牵头建立贫困患者就医信用约束机制，对于恶意逃费患者，在县域内就医将不再享受先诊疗后结算诊疗服务，同时由相关部门依法追收拖欠的诊疗费。
三、报销流程
贫困患者在县域内医疗机构就诊，首先通过合作医疗和大病补偿报销，报销比例达到总费用90%的，据实报销；实际报销比例达不到总费的90%的，贫困患者向就诊医疗机构缴纳总费用10%的费用，其余的缺口资金通过民政救助、医疗爱心基金救助、其它途径救助和县财政兜底解决。纳入民政救助范畴的建卡贫困患者，在出院时需向就诊医疗机构提供民政部门审批的民政救助相关资料，其救助资金由医疗机构垫付，民政部门将救助资金拨付给医疗机构；纳入医疗爱心基金救助范畴的，由医疗机构审定和垫付救助资金，卫计行政主管部门将垫付的救助资金拨付给医疗机构。
医疗机构在建卡贫困患者出院报销后，据实填报“建卡贫困患者住院费用结算清单”，明确该患者住院费用总额，以及费用报销和救助明细，每月汇总上报给县新农合管理中心，县新农合管理中心审核后及时将合作医疗和大病补偿报销资金、县财政兜底资金兑付给医疗机构。县新农合管理中心每月将垫付给医疗机构的贫困患者就医报销财政兜底资金汇总报送给县财政局，县财政局审核后兑付给县新农合管理中心。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。对建卡贫困患者开展医疗救助工作是医疗卫生计生扶贫工作的重中之重，事关医疗卫生扶贫能否取得成效的关键，是解决“因病致贫”“因病返贫”的重要举措。各单位务必高度重视，切实加强组织领导，坚持“一把手”负总责，落实具体分管领导和经办人员。各医疗卫生单位要成立脱贫攻坚医疗救助领导小组和脱贫攻坚医疗救助服务组，落实专门的人员和办公场所，将脱贫攻坚医疗救助工作作为当前的首要工作，同其它医疗卫生计生工作同安排、同部署，确保医疗卫生计生扶贫工作取得实效。
（二）精准识别，严格审批。各乡镇卫生院要组建医疗服务团队深入各村组，对建档立卡贫困人口所患疾病做出初步判断，结合疾病预后情况和患者的治疗愿望，把患者分为需门诊治疗、住院治疗，逐一建档，逐一量身定做治疗方案，逐一确定治疗机构，逐一测算医疗费用。县卫计局要组织县级专家按照“分级诊疗、量力而行、兼顾公平”的原则，对各乡镇卫生院拟定的初始治疗方案进行审核，经专家审核后报县政府批准后实施。各乡镇卫生院要将辖区内建档立卡贫困人口数据导入医疗机构信息管理系统，便于贫困人口就诊的精准识别和费用结算等。
（三）大力宣传，积极引导。各乡镇和县级各部门要通过召开专题会议、发放宣传资料、干部入户宣讲、悬挂宣传标语、播放电视宣传片等形式，大力宣传脱贫攻坚医疗救助的相关政策，提高贫困人群对医疗救助政策的知晓率，积极引导贫困患者充分享受医疗救助政策，助推贫困家庭全面脱贫致富。
（四）加强督导，严格考核。县卫计系统要认真履行全县卫计脱贫攻坚的牵头责任，把医疗救助工作抓好抓实。县卫计局要切实加强指导督导，确保医疗救助工作顺利开展。各乡镇和其它相关部门也要制定具体的工作措施，确保脱贫攻坚医疗救助工作落到实处。县人民政府将把此项工作纳入年度目标考核内容，严格考核逗硬，定期督查督办，对工作开展不力的部门和单位按有关规定进行问责处理。
五、其它事项
1.本方案同样适用于城镇困难居民精准扶贫锁定的贫困患者医疗救助。属于城镇职工基本医疗保险报销的，由城镇职工基本医疗保险承担主体支付作用。
2.本方案有效期截止时间为2020年12月31日，如与上级有关部门要求相抵触，以上级要求为准。
信息公开选项：主动公开
抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室，县纪委，县法院，县检察院，县人武部。
苍溪县人民政府办公室 2016年7月18日印发
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